Indications de la chirurgie bariatrique
Anneau gastrique, By-pass ou Sleeve gastrectomie, ces opérations soumises à conditions, ne peuvent avoir lieu qu’en deuxième intention d’une prise en charge nutritionnelle de 6 mois.
Une chirurgie bariatrique peut avoir de la pertinence dans les cas suivants:
- IMC≥40kg/m2
- IMC> 35 kg/m2 en cas de comorbidités associées
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- diabète de type 2
- hypertension artérielle traitée
- dyslipidémie avec triglycéridémie>5g/L (à 2 reprises en dehors d’un éthylisme chronique et d’un diabète de type 2 déséquilibré)
- syndrome d’apnée du sommeil >15/heure
- asthme (après avis pneumo ou ORL)
- stéato-hépatite non alcoolique (NASH = foie gras) ou fibrose du foie
- SOPK ou problème de fertilité avec projet d’aide médicale à la procréation
- maladie rénale chronique
- gonarthrose, coxarthrose ou lombalgies chronique invalidante (après avis rhumatologue )
- incontinence urinaire invalidante ne répondant pas au traitement (après avis gynécologue ou urologue)
- hernie pariétale ou éventration complexe
- hypertension intra-cranienne
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- 30<IMC<35kg/m2 uniquement si un diabète est mal équilibré
L’opération est possible entre 18 et 60 ans. Entre 60 et 70 ans, il faut discuter la balance bénéfices-risques.
Les contre-indications
Plusieurs éléments sont pris en compte :
- Troubles psychiatriques graves ou non stabilisés ou dépression (après avis psychiatre)
- Trouble des conduites alimentaires non traités
- Toxicomanie (après avis addictologue)
- Contre-indications anesthésiques
- Maladies incurables
Quelques situations particulières sont à discuter en réunion de concertation pluridisciplinaire : handicap, obésité rare, déficience intellectuelle.
Le parcours de soin
Bilan préopératoire et pré-anesthésiste : bilan de retentissement de l’obésité
- Anthropométrique : poids, taille, IMC, recherche d’obésité sarcopénique, dépistage et traitement de comorbidités
- Pneumologique : clinique + exploration fonctionnelle respiratoire + gaz du sang, recherche d’apnée du sommeil (et appareillage au moins 15 jours avant chirurgie)
- Cardiologique : clinique + électrocardiogramme + mesure de la tension artérielle (+/- échographie +/- épreuve d’effort)
- Générale : arrêt du tabac au moins 6 semaines avant la chirurgie + évaluation de la capacité masticatoire + dépistage cancer sein et colorectal après 50 ans
- Métabolique si diabète de type 2 : la chirurgie serait repoussée si HbA1c>9% + fond d’œil< 3 mois si insuline ou si diabète pas équilibré
- Pas de grossesse dans la 1ère année : contraception + dosage HCG 48 h avant la chirurgie
- Bilan digestif morphologique : endoscopie digestive haute avec recherche (et traitement) d’Helicobacter Pylori + échographie abdominale pour évaluation de la taille du foie et recherche de lithiase biliaire
Evaluation, préparation et accompagnement diététique préopératoire
- Recherche et correction des déficits en micronutriments (albumine, hémoglobine, ferritine, calcémie, parathormone, 25 OH-vitamine D3, B9, B12, Zinc, Sélénium)
- Evaluation du comportement alimentaire et équilibre alimentaire – Education thérapeutique
- Activité physique : atteindre les objectifs de la recommandation de la population générale et lutter contre la sédentarité
Evaluation psychologique et prise en charge si besoin
- Evaluation pour repérer les troubles psychiatriques, traumas, troubles des conduites alimentaires, usage de substances psychoactives (alcool, tabac, substances illicites)
- Evaluation du rapport au corps, trouble de l’image corporelle
- Evaluation de la capacité du patient à mettre en œuvre les changements comportementaux et le suivi post opératoire à long terme
Chaque professionnel réalise un compte rendu détaillé qu’il présente en réunion de concertation pluridisciplinaire.
Information patients et compétences à acquérir sur le long terme
- Alimentation : boisson, comportement alimentaire, rythme des repas, apports suffisant, dumping syndrome
- Activité physique adaptée : régularité et limiter la sédentarité
- Chirurgie : connaître les différentes chirurgies, les effets bénéfiques attendus, les complications, les médicaments contre-indiqués
- Contraception efficace la 1ère année
Suivi post opératoire
- Adapter les traitements des comorbidités (diabète, hypertension, dyslipidémie, apnée du sommeil)
- Suivi post opératoire à vie : à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an puis suivi annuel ou bi annule (bilan sanguin médecin, infirmier, diététicien, chirurgien, psychologue si besoin)
- Prendre des protecteurs gastriques pendant 1 à 6 mois (évite les ulcères)
- Prendre de l’acide ursodésoxycholique pendant 6 mois (évite les lithiases biliaires)
- Suivi morphologique :
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- signes d’alertes précoces : hyperthermie, tachycardie (>120 bat/min), douleur abdominale
- endoscopie après sleeve gastrectomie, surveillance si reflux gastro œsophagien
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Les attentes en terme de réponse pondérale
La référence tient compte non pas du poids perdu en kg mai en % de perte de poids.
Une légère reprise de poids est normale mais on vérifiera le % de reprise de poids total perdu, qui ne soit pas dépasser 10% entre 2 et 5 ans.
Ex : si un patient pèse 140kg avant l’intervention et descend à 100kg en post opératoire. Une reprise de 4kg (10% de 40kg perdus) est attendue.
Facteurs impliqués dans la reprise de poids par compliance médiocre au suivi :
- activité physique
- psychologie
- alimentation
Si la reprise de poids est supérieure à 20% il faut revoir tous les points vus au bilan initial pré opératoire.
On parle d’échec de chirurgie bariatrique à 2 ans si la perte de poids totale est inférieure à 10% du poids au moment de l’intervention et/ou s’il n’y a pas d’amélioration ou même aggravation d’une comorbidité ayant motivé la chirurgie. Il faut alors refaire un bilan complet pour envisager la suite à donner : traitement, autre chirurgie ou rien.
Vous l’aurez compris, il ne s’agit donc pas d’une baguette magique mais bien d’une démarche qui engage tout autant le patient que tous les professionnels de santé impliqués dans un parcours de soin à vie.